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Medikus – Die Helfende Hand Vermittlung von Haushaltshilfen

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Anamnesebogen

Allgemeine Angaben zum Betreuungsbedürftigen:
Vorname/Nachname

Straße/Hausnummer:

PLZ/Ort:

Alter:

Größe/Gewicht:

Pflegestufe:

Pflegedienst: Wird ein Pflegedienst in Anspruch genommen?
falls ja, welche Leistungen werden erbracht?
falls ja, soll die Dienstleistung weiterhin in Anspruch genommen werden?

Wie ist die Mobilität der Betreuungsbedürftigen?

Wie ist der körperliche Zustand zu bewerten?

Wie ist das Orientierungsvermögen des Betreuungsbedürftigen zu bewerten
zeitlich:
örtlich:
persönlich:
Hörvermögen:
Sprachvermögen:
Sehvermögen:

Welche Hilfsmittel werden benötigt?
Sonstiges:

Welche Krankheiten liegen beim Betreuungsbedürftigen vor?

Tumor / Krebserkrankungen:
Herzerkrankungen:
Allergien:
Sonstiges:

Wie sind die Möglichkeiten der zu betreuenden Person, bei Folgendem, zu bewerten?
Körperpflege:
Ankleiden:
Nahrungsaufnahme:
Urin:
Stuhl:
Kau- und Schluckstörungen:


Diät
falls ja, welche

Ruhen und Schlafen:

Aktuelle Therapien:
sonstige:

Eine kurze Beschreibung der zu betreuenden Person:
(Tagesablauf, Interessen, Hobbys, Rituale, Sonstiges…)

Wünsche bezüglich des Personals und Rahmenbedingungen:
Geschlecht:
Alter:

gewünschte Sprachkenntnisse:



Führerschein:

Raucher:

Welche besonderen Fähigkeiten/Eigenschaften erwarten Sie von der Hilfskraft?

Lage der Wohnung/des Hauses:


Art des bewohnten Hauses:

Erreichbarkeit der Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):

Ausstattung des Zimmers der Betreuungshilfe:


sonstiges:

voraussichtliche Betreuungsdauer:
Geplanter Betreuungsbeginn:

Weitere gewünschte Hilfeleistungen:
Sollen Haustiere mitversorgt werden?
Wenn Ja, welche:

Kochen/ Essenszubereitung:

Wäschepflege:

Begleitung zu Arztbesuchen:

Gigt es bereits eine andere Haushaltshilfe/Reinigungskraft?

Informationen zum Ansprechpartner:

Vorname/Nachname:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefon:
Handy:
Fax:
E-mail:
Verwandschaftsverhältnis:

Der Datenschutz wird gewahrt, Ihre Angaben werden von uns vertraulich behandelt, an Dritte nicht weitergegeben.
Wie haben Sie von Medikus erfahren:

Hiermit bestätige ich, dass ich den Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen ausgefüllt habe.
Datum
Unterschrift: